التحليل التراكمي لسكر الدم HbA1c

دائماً نقول بأن هناك ثلاث أهداف رئيسية يجب تحقيقها لعلاج الإصابة بالسكري وهي التحليل التراكمي ، مراقبة ضغط الدم ، مراقبة الكلوليسترول بالدم. أليس كذلك؟ وإذا أهمل المصاب بالسكري إحدى هذه الأهداف فإنه لم يستكمل علاج إصابته بالسكري.

جـرت العـادة في هذه الصفحة هو نشر ثلاث مقالات مستقلة متتالية لكل هدف على حدة. ولكن نظراً للأبحاث المتواصلة في مجال السكري وإعادة رسم توجيهات عالمية جديدة لهذه الأهداف الثلاث الرئيسية لعلاج السكري بناءً على نتائج تلك الأبحاث، فإنه يجب عليّ إعادة كتابة هذه المقالات الثلاث كل عام مرة. حتى نواكب توجيهات الدول المتقدمة في هذا المجال والعمل بها. ولكن هل هناك تغييرات لهذه الأهداف الثلاث؟ سنرى.

فـ المقالات الثلاث التالية والمتتالية على مدى الأيام القادمة سنتحدث عن هذه الأهداف وفق التوجيهات العالمية وبالتحديد "رابطة السكري الأمريكية" لسنة 2017 م.

في هذه المقالة سنتحدث عن التحليل التراكمي لسكر الدم. وفي المقالتين القادمتين سنتحدث عن ضغط الدم ، ويليها الكوليسترول والدهون بالدم للمصابين بالسكري.

- عندما تحاول أن تتحكم في سكر دمك بإخذك للعلاج الطبي، وبإتباعك الحمية الغذائية، وبممارسة الرياضة (أي رؤوس المثلث العلاجي) فما هي الطريقة المثلى لمعرفة هل أنت نجحت في تحكمك في سكر الدم أم لا؟ سؤال مهم يجب على المصاب بالسكري أن يسأل نفسه هذا السؤال من حين لآخر.

في الحقيقة الطريقة المثلى (على الأقل حالياً وحتى إيجاد طريقة أخرى)، الطريقة المثلى لمعرفة هل أنت متحكم في سكر دمك أم لا؟ هي معرفة قيمة التحليل التراكمي لسكر الدم (HbA1c). وهو عبارة عن تحليل للدم ويعطي فكرة عامة عن متوسط السكر في الدم لديك قبل ثلاثة أشهر من إجراء التحليل. 

ووفق التوجيهات لرابطة السكري الأمريكية لسنة 2017 فإن تحديد قيمة التحليل التراكمي المستهدفه تختلف من مريض لآخر. ولكن "بصفة عامة" يجب أن تكون أقل من 7% إلا أن هناك بعض المصابين بالسكري يجب أن "نكتفي" بأن يكون التحليل التراكمي أقل من 8% أي أقل حدة في تعديل السكر بالدم، وهناك بعض مرضى السكري والذي نسعى بأن يكون التراكمي لديه أقل من 6.5% أي أكثر حدة في تعديل السكر بالدم.

فبصفة عامة إذن يجب أن يكون التحليل التراكمي لديك أقل من 7% ولكن من ؟ هم الفئات من مرضى السكري والذين يجب أن "نكتفي" بأن يكون التراكمي أقل من 8% ، إنهم:

1- كل المصابين بالسكري والذين يحدث لهم نوبات هبوط "شديدة" في سكر الدم.

ملاحظة: الهبوط في سكر الدم "الشديد" هو الهبوط في سكر الدم والذي يستلزم تدخل طرف ثاني لعلاجه "أي أن المصاب بالسكري في حالة لا تمكنه من علاج الهبوط في السكر بالدم بمفرده" ويجب أن يساعده أحدهم على ذلك. هذا ما يُعرف بهبوط السكر "الشديد".

2- عندما نتوقع أن حياة المصاب بالسكري محدودة مثل شخص مصاب بالسرطان في مراحل متقدمة أو أن السرطان ليس لديه شفاء وعمر المصاب به أصبح محدود أو أن المصاب بالسكري طاعن في السن"

3- في حالة أن المصاب بالسكري لديه مضاعفات السكري المزمنة في مراحلها المتقدمة ومشاكل بالشرايين والقلب. مثل مراحل متقدمه من كلى السكري أو الفشل الكلوي.

4- في حالة أن المصاب بالسكري لديه أمراض أخرى عديدة مصاحبة لإصابته بالسكري

5- وفي حالة أن المصاب بالسكري "لديه السكري لفترة طويلة" ويحاول و"مجتهد" بتنقيص التحليل التراكمي بالعلاج المكثف من أقراص وإنسيولين، ولكنه لم ينجح، فوجب على الطبيب عدم الإصرار على تحليل تراكمي لأقل من 7%. لأن ذلك قد يضره.
هذا من ناحية ومن ناحية أخرى وعلى النقيض فإننا نقترح لبعض المصابين بالسكري أن يكون التحليل التراكمي لديهم أقل من 6.5% (بشرط ألا تحدث لهم نوبات هبوط في سكر الدم بصورة متكررة أو شديدة) وهذه الفئة من المصابين بالسكري تشمل كل من:

1- المصابين بالسكري منذ فترة قصيرة (أي حديثي تشخيص السكري).

2- المصابين بالنوع الثاني من السكري والذين تمكنوا من السيطرة على السكري بتغيير نمط الحياة (النظام في الأكل وممارسة الرياضة) فقط.

3- المصابين بالسكري النوع الثاني و الذين تمكنوا من السيطرة على السكري ب إستخدم تغيير نمط الحياة والميتفورمين فقط.

4- أن يكون متوقعاً أن عمر المصاب بالسكري غير محدود (أي لا يوجد ما يُشير إلى أن عمر المصاب بالسكري محدود كالمذكورين أعلاه).

5- المصابين بالسكري والذي ليس لديهم أمراض الجهاز الدوري والقلب.

سؤال: وماذا عن المرأة الحامل والأطفال؟ كم ينبغي أن يكون التراكمي لديهم؟ وفق التوجيهات الجديدة لسنة 2017 م. لرابطة السكري الأمريكية.

هذا ما سنعرفه في مقالة مستقلة في الأيام القليلة القادمة.

ما هو عدد المرات وأنسب وقت لقياس سكر الدم ؟ الجزء-2 What is the number of times and the best time to measure diabetes? Part -2

ملاحظة: من المهم قرأة الجزء الأول ، وفيه تحدثنا فيه عن الوقت المناسب لقياس السكر بالدم بإستخدام أجهزة قياس السكر بالدم المنزلي وعدد مرات القياس، و هي المقال السابق لهذا المقال

وقد ختمت الجزء الأول بأنه من الملحوظ بأنني أقول بانه يجب قياس سكر الدم مع السياسات العلاجية المختلفة بقياس السكر "قبل الأكل" أليس كذلك؟ 

ما معنى ذلك؟ هل قياس السكر بالدم بعد الأكل بساعتين في متابعة االسكري غير مهمة ؟

لا ، ليس الأمر كذلك فبالطبع قياس السكر بالدم بعد الأكل بساعتين مهم. ولكن ليس هو الأولوية ، فالأولوية هي لتعديل "سكر صائم" وسكر الدم قبل الوجبات. لماذا؟ 

ومتى يكون قياس سكر الدم بعد الأكل بساعتين مهم؟

هنا تأتي نقطة مهمة وهذه النقطة المهمة هي خلاصة إحدى الدراسات والمعروفة بـ "دارسة مونييه" "Monnier's study" سأحاول أن أبسط فكرة هذه الدراسة وما توصلت إليه من نتائج. 

كما نعلم فإننا دائماً نقول بأنه للمصابين بالسكري يجب أن يكون التراكمي أقل من 7%. أليس كذلك؟

ولكن عندما يكون التراكمي أكثر من 7% أي قراءات مثل 7.5% ، 8% ، 8.5% ، 9%، 9.5% ، 10% ...إلخ. من القراءات المختلفة ، فعندما يكون التراكمي مرتفع وأكثر من 7% ، هنا يأتي سؤال: يا ترى من المسؤل على هذا الإرتفاع في التراكمي؟ أهو "سكر صائم"؟ أم "سكر الدم بعد ساعتين من الأكل" أم كليهما؟

"دارسة مونييه" "Monnier's study" أجابت على هذا السؤال بكل دقة وجمال وأناقة (وبالمناسبة فطريقة عمل هذه الدراسة تعتبر من أصعب طرق الدراسات التي ممكن القيام بها). 

فما الذي خلصت له هذه الدراسة؟

لوحظ في هذه الدراسة بأن ((حصة )) كل من "سكر صائم" و((حصة)) "السكر بالدم بعد الأكل بساعتين" تختلف حسب إختلاف قيمة التراكمي. كيف؟

لقد إتضح في هذه الدراسة بأنه لو كان التراكمي أكثر من 8.4% فإنه يجب الإهتمام "أولاً" بتعديل "سكر صائم" حيث أن ((حصة)) "سكر صائم" في زيادة التراكمي حوالي 75% من الحصة الكلية المسببة في إرتفاع التراكمي.

بينما لو كان التراكمي بين 7.3-8.4% فإن حصة "سكر صائم" وحصة "سكر الدم بعد الأكل بساعتين" متساويان ويجب الإهتمام بهما معاً.

بينما لو كان التراكمي أقل من 7.3% فإنه يجب الإهتمام بتعديل "سكر الدم بعد الأكل بساعتين" حيث أن ((حصة)) "سكر الدم بساعتين بعد الأكل" في زيادة التراكمي حوالي 75% من الحصة الكلية المسببة في إرتفاع التراكمي. ومن المتوقع أن يكون معدل سكر صائم جيد.

والآن لو إفترضنا بأن المصاب بالسكري كان التراكمي لديه مرتفع أي أكثر من 8.5% وأصبح ملتزم بالأكل الصحي وممارسة الرياضة بإنتظام فإنه يجب التركيز على تحليل "سكر صائم" حيث أنه لو إستطاع أن يكون تحليل "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/دل فإن التراكمي لديه سيصبح أقل من 7% بعد مرور 3-6 أشهر. أليس كذلك؟ (الجواب: بلى لأن "حصة" سكر صائم ستكون لها حوالي 75% من الحصة الكلية التي سببت في زيادة التراكمي ، وحيث أن المصاب بالسكري أصبح ملتزم بالأكل الصحي وممارسة الرياضة فإن ذلك سيؤدي إلى تعديل السكر بالدم بعد الأكل بساعتين "كما هو متوقع" وبالتالي سيساهم في تنقيص التراكمي من 7.3% إلى أقل من 7%). أرجو أن أكون قد أوضحت الشيء الذي أريده.

والآن لو إفترضنا أن التراكمي أصبح 7.4% ولا يريد التراكمي أن ينقص إلى أقل من هذه القيمة فما تفسير هذه الحالة؟. هنا يأتي أهمية قياس "سكر الدم بعد الأكل بساعتين" حيث أنه من المتوقع أن يكون "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/دل. أليس كذلك؟ ولكن المشكلة في هذه الحالة هو الزيادة في سكر الدم بعد الأكل بساعتين.

ولهذا السبب وبالأخص للمصابين بالسكري النوع الثاني فإننا نهتم بالتركيز على تحليل "سكر صائم" أولاً وعندما تتم السيطرة عليه فإننا نقوم بقياس التراكمي فلو كان أقل من 7% فهذا يعني أن المصاب بالسكري مهتم بالنظام الغذائي وممارسة الرياضة. وأما لو كان أكثر من 7% وأقل من 8% فهنا يجب تحليل "سكر الدم بعد الأكل بساعتين" للتأكد من أن السبب في زيادة التراكمي هو زيادة السكر بعد الأكل.

بإختصار وبصفة عامة من المفترض أن يتم التركيز (( أولاً )) على" سكر صائم" بحيث نستهدف قيمة أقل من 130 ملجم/ديسيليتر. فعندما يبدأ المصاب بالسكري يومه بقيمة أقل 130 ملجم/ديسيلتر فسيكون في وضعية أريح للتحكم بسكر دمه بقية النهار.

وهذا هو مفهوم الـ (3F) أي: Fix, Fasting, First

ملاحظة مهمة: وهذا لا ينطبق على المصابة بالسكري "الحامل" حيث أنها بحاجة إلى عمل تحليل لسكر الدم على الأقل ثلاث مرات في اليوم حتى يتم الحصول على القيم المستهدفة لسكر الدم أثناء فترة الحمل. كما أنه في النوع الأول من السكري والذي يستخدم في أكثر من ثلاث مرات حقن الإنسيولين فإنه أيضاً بحاجة إلى قياس السكر بالدم على الأقل ثلاث مرات كما أوضحت في الجزء الأول من هذه المقالة.

ما هو عدد المرات وأنسب وقت لقياس سكر الدم ؟ الجزء-1 What is the number of times and the best time to measure diabetes? Part -1

من أهم الأمور لمتابعة مقدرتك في التحكم في السكر بالدم هو أن تقوم بقياس السكر بالدم بإستتخدام أجهزة قياس السكر بالدم المنزلية.

ولكن هناك بعض المصابين بالسكري (بنوعيه الأول والثاني) لا يقومون بقياس السكر بالدم بالمنزل إلا نادراً جداً. وذلك لعدة أسباب أهمها الإهمال والسبب الآخر غلاء أشرطة قياس السكر بالدم.

وبالعكس فإن هناك بعض المصابين بالسكري (بنوعيه الأول والثاني) يقومون بقياس السكر بالدم بالمنزل أكثر من ثلاثة أو أربع مرات في اليوم بصورة ليس لها ضرورة، وهم ليسوا محتاجون لهذا الأمر.

ودائماً نقول لعلاج السكري ففي كل شيء (لا نريد إفراط ولا تفريط) فيجب الإعتدال في كل شيء.

فلا نريد من المصاب بالسكري أن يقوم بقياس سكر دمه بالمنزل بطريقة مبالغ فيها ولا نريد منه إهمال القياس نهائياً.

فالسؤال هنا، إذن ما هو أنسب وقت لقياس السكر بالدم؟ ، وكم مرة أقوم بقياس السكر بالدم؟

الجواب: في الحقيقة قد لا يكون هناك أنسب وقت أو أفضل وقت يُناسب "الكل".

سأعيد الجواب: قد لا يكون هناك أنسب وقت أو أفضل وقت يُناسب "الكل".

لأن هناك عدة متغيرات مهمة لإتخاذ قرار عدد مرات قياس السكر بالدم وتوقيت القياس، فمثلاً عدد مرات قياس السكر بالدم وتوقيت القياس يختلف للمرأة الحامل عن المرأة غير الحامل، وعدد مرات قياس السكر بالدم وتوقيت القياس يختلف عندما يكون المصاب بالسكري في "أيام المرض" (أي عندما يكون هناك مرض حاد آخر أصاب بالمصاب بالسكري) فإن قياس السكر بالدم يختلف عن القياس في السكر في الأيام العادية (أي عندما يكون بصحة جيدة)... وهكذا.

ولكن في هذه المقالة سأتحدث عن قياس السكر بالدم في الظروف العادية. فعدد مرات مرات قياس السكر بالدم في هذه الحالة بعتمد على نوع السياسة العلاجية المستعلمة. كيف؟

1- في حالة أن المصاب بالسكري يُعالج في إصابته بالسكري بإستعمال النظام في الأكل وممارسة الرياضة "فقط" ، ففي هذه الحالة يقوم بقياس "سكر صائم" من حين لآخر. وعلى سبيل المثال يوم في الإسبوع فقط ، فذلك يكفي.

2- في حالة المصاب بالسكري النوع الثاني ويستعمل في الأقراص لعلاج السكري، ففي هذه الحالة يقوم بقياس "سكر صائم" يومياً إلى أن يتحصل على معدلات "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/دل ثم بعد ذلك ليس بالضرورة عمل تحليل السكر بالدم يومياً ولكن يكفي أن يقوم بتحليل "سكر صائم" مرة أو مرتين في الإسبوع للتأكد من أن الأمور على ما يرام.

3- في حالة المصاب بالسكري النوع الثاني ويستعمل في حقنة الإنسيولين (مرة واحدة يومياً) مع الأقراص، ففي هذه الحالة يقوم بقياس "سكر صائم" يومياً إلى أن يتحصل على معدل "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/دل ثم بعد ذلك ليس بالضرورة عمل تحليل السكر بالدم يومياً ولكن يكفي أن يقوم بتحليل "سكر صائم" مرة أو مرتين في الإسبوع للتأكد من أن الأمور على ما يرام.

4- في حالة المصاب بالسكري (سواء النوع الأول او النوع الثاني) ويستعمل في الإنسيولين "مرتين في اليوم فقط"، ففي هذه الحالة يقوم بقياس السكر بالدم مرتين، الأولى "سكر صائم" والثانية ًسكر الدم قبل وجبة العشاء يومياً وذلك للتأكد من أن معدل السكر قبل الأكل أقل من 130 ملجم/دل. مع ملاحظة مهمة هنا وهي أن تكون الفترة الزمنية بين وجبة الإفطار ووجبة العشاء 12 ساعة ويتخللهم وجبة الغذاء (أي يجب أن يتعود المصاب بالسكري والذي يستخدم في الإنسيولين بأن يتناول وجباته الرئيسية وفق توقيت محدد أي وجبة كل 6 ساعات).

5- في حالة المصاب بالسكري (سواء النوع الأول او النوع الثاني) ويستعمل في الإنسيولين "ثلاث مرات أو أكثر"، ففي هذه الحالة يقوم بقياس السكر ثلاث مرات يومياً (قبل كل وجبة رئيسية) وذلك لتعديل جرعة الإنسيولين قبل الوجبات لو إستلزم الأمر ذلك (الجرعة التصحيحية).

ولكن من الناحية العملية ففي الحقيقة تواجهنا صعوبة مع الذين يستخدمون في الإنسيولين متعدد الجرعات حيث أن أشرطة التحليل غالية الثمن ولا يستطيع كل المصابين بالسكري توفيرها ، وهذه مشكلة لا أعرف كيفية معالجتها.

الآن هناك نقطة مهمة وهي أنك لو لاحظت فإنني ذكرت بانه يجب قياس سكر الدم مع السياسات العلاجية المختلفة المذكورة اعلاه "قبل الأكل" أليس كذلك؟ 

ما معنى ذلك؟ هل قياس السكر بالدم بعد الأكل بساعتين في متابعة االسكري غير مهمة ؟

لا ، ليس الأمر كذلك، فقياس السكر بالدم بعد الأكل بساعتين بالطبع مهم. ولكن "في الغالب" ليس هو الأولوية، فالأولوية هي لتعديل "سكر صائم" وسكر الدم قبل الوجبات. ما معنى ذلك؟ ولماذا؟ 

ومتى يكون قياس سكر الدم بعد الأكل بساعتين مهم؟

الإجابة على هذه الأسئلة وتوضيح هذه النقطة المهمة هو فحوى مقالة الجزء الثاني وذلك غداً.

ملاحظة بخصوص طبيعة النوع الثاني من السكري Cinderella cells of the body .. beta cells

أعتقد أن الكثير منا يعرف الفتاة "سندريلا" . أليس كذلك؟

ففي الحقيقة هناك خلية من خلايا الجسم أحبُ أن أطلق عليها (("سندريلا خلايا الجسم")) وهي خلية "البيتا" الموجودة بالبنكرياس والتي تفرز في هرمون الإنسيولين على مدى الأربعة وعشرين ساعة بِلا كلل أو ملل. وبطريقة غاية في الدقة والغرابة.

وفي النوع الثاني من السكري هناك مشكلة. وهي أن خلايا الجسم لا تستجيب بطريقة طبيعية للإنسيولين المفروز من البنكرياس، وهذا الأمر يجعل خلية "البيتا" تفرز في الإنسيولين أكثر وأكثر لكي تتغلب على قلة الإستجابة. إلا أنها وبالرغم من محاولتها في التغلب على قلة الإستجابة بإفراز كمية أكثر من الإنسيولين إلا أنه وبعد مرور فترة من الزمن "ليست بالقصيرة"، فإنها تضعف في إفراز الإنسيولين وتحدث الإصابة بالنوع الثاني من السكري ((وما كان لها أن تضعف لو لم يخذلها العامل الوراثي))، أي أنه لو لم يكن للشخص قابلية وراثية للإصابة بالسكري (العامل الوراثي) فإن خلية "البيتا" لن تسمح بإرتفاع السكر بالدم مهما كانت قلة الإستجابة للإنسيولين. خلية قوية جداً !.

على أية حال فإن سبب الإصابة بالسكري النوع الثاني وإرتفاع السكر بالدم للمصابين بالنوع الثاني من السكري (مـُعقد جداً) وهناك عدة عوامل تتداخل مع بعضه ويمكن تلخيص تلك العوامل في النقاط الثلاث التالية:

1- قلة إستجابة أعضاء الجسم للإنسيولين (أو بمعنى آخر زيادة مقاومة الإنسيولين).

2- ضعف في وظيفة خلايا "البيتا" الموجودة بالبنكرياس والمسؤلة على إفراز الإنسيولين.

3- زيادة إفراز السكر من الكبد.

النقطة رقم-2 وهي الـ ضعف في وظيفة خلايا "البيتا" الموجودة بالبنكرياس والمسؤلة على إفراز الإنسيولين. حيث أن هـذه النقطة بحاجة إلى توضيح لأنـها تهـمنا في عـلاج المصابين بالسكري النوع الثاني. وتهم المصابين بالسكري أيضاً حتى يفهموا طبيعة إصابتهم بالنوع الثاني من السكري وطبيعة علاجهم.

ملاحظة : هناك فرق كبير جداً بين أن نقول "ضعف في وظيفة خلية البيتا" (Beta cells dysfuntion) وبين أن نقول "تحطم خلية البيتا" (Beta cells destruction) فنحن هنا سنتحدث عن ضعف في وظيفة خلية البيتا لدى المصابين بالسكري النوع الثاني ، بينما في النوع الأول من السكري هناك "تحطم في خلية البيتا" وليس "ضعف". الفرق مهم وكبير ويجب الإنتباه له.

لنرجع للنوع الثاني من السكري، فهذا "الضعف في خلية البيتا" هو كما ذكرنا إحدى مسببات زيادة السكر بالدم.

النقطة المهمة التي أود ذكرها بالخصوص هو أن هذا الضعف يستمر حتى لو أن المصاب بالسكري يأخذ في علاج السكري، بل هذا الضعف مستمر حتى لو كان المصاب بالسكري يأخذ في علاج السكري بإنتظام ومحافظ وقراءات سكر دمه جيدة. ((فهذا الضعف مستمر)). ما السبب؟ هناك بعض النظريات للسبب في إستمرار هذا الضعف ولكن المهم بالنسبة لمقالتنا الآن هو أن الضعف مستمر. 

الذي أريد أن أوضحه هو أن المصاب بالسكري قد يحتاج (وبعد مرور فترة من الزمن) إلى زيادة في جرعة دوائه حتى لو كان المصاب بالسكري ملتزم بالمتابعة الطبية، وياخذ في علاجه بصورة جيدة. بل إن الأمر قد يتطلب البدء في حقنة الإنسيولين وذلك للتحكم في سكر الدم.

في الحقيقة هذه نقطة مهمة لأنه لاحظت أن هناك بعض المصابين بالسكري النوع الثاني وعندما تخبره بأنه هو بحاجة إلى زيادة في جرعة دوائه أو التغيير والإنتقال إلى حقنة الإنسيولين فإنه يشعر بالإحباط ويعتقد بأنه فشل في علاج إصابته بالسكري أو أن إصابته بالسكري باتت خطيرة، ولكن الأمر ليس كذلك، فهذه هي طبيعة الإصابة بالنوع الثاني من السكري. فمع مرور الوقت يكون من الضروري التغيير في السياسة العلاجية من حيت الكم والكيف. لأن جسمك يريد ذلك، فالأمور تسير على ما يرام طالما أنت متحكم في سكر دمك ومحقق الثلاث أبجديات لعلاج السكري وهي تحليل تراكمي أقل من 7% ، وضغط دم أقل من 140/90 مم زئبق ، وكوليسترول ضار أقل من 100 ملجم/ديسيلتر. مهما كان العلاج المقترح، والذي يجب أن تستعمله.