أيهما أفضل اللانتوس أم الليفيمير؟ Lantus & Levemir

إنسيولين اللانتوس (Lantus) وإنسيولين الليفيمير (Levemir) كلاهما إنيسولين قاعدي شبيه (Basal insulin analogues)، والأفضل في الحقيقة هو إنسيولين اللانتوس ، لماذا؟

وذلك لعدة أسباب منها:

1- اللانتوس يستمر مفعوله لمدة 24 ساعة (مما يجعل إعطائه مرة واحدة فقط في اليوم شيء مناسب) ، بينما الليفيمير تتراوح مدة مفعوله من 12-24 ساعة ولذلك وجب إعطائه مرتين في اليوم (لبعض المصابين بالسكري).

2- هذا من ناحية ، ومن ناحية أخرى فإن عدد وحدات الإنسيـولين التي ستحتاجها من الليفيمير لكي تعطي نفس التحكم في سكر الدم من عدد وحدات لللانتوس ستكون أكثر. أي لو أفترضنا أن معدل تحليل "سكر صائم" جيد والمصاب بالسكري يستعمل في 36 وحدة "لانتوس" فإنه سيحتاج إلى حوالي 40 وحدة "ليفيمير" أو حتى ربما أكثر لإعطاء نفس المفعول، وهذه ميزة لـ اللانتوس. 
3- كما أن هناك بعض الأبحاث والتي أوضحت بأن اللانتوس أفضل من الليفيمير من حيث "إستقرار سكر الدم" للمصابين بالسكري النوع الأول.

ملاحظة: هناك إنسيولين قاعدي شبيه آخر جديد إسمه تريسيبا (Tresiba)، ليس لديّ خبرة به، ولكنه أغلى ثمناً من إنسيولين اللانتوس، وفي الحقيقة حقنة اللانتوس ما زالت تقوم بالذي أريده منها أن تقوم به، ولا أدري إن كان حقنة التريسيبا أفضل منها أم لا؟ ، ولكن ربما سأبدأ بإستخدام التريسيبا لبعض الحالات قريباً.

الأسبرين للمصابين بالسكري "المقالة الثانية" Aspirin & Diabetes mellitus

تعرفنا بالأمس عن مفهوم الوقاية الأولية والوقاية الثانوية من الأصابة بأمراض القلب والدورة الدموية مثل النوبة القلبية وجلطة بالدماغ والذبحة الصدرية، فأرجو مراجعتها (حيث أن ذلك مهم لإتخاذ القرار بإعطاء الأسبرين) وهي على الرابط التالي...

http://alsukri.blogspot.com/2016/07/aspirin-diabetes-mellitus.html

وقد ختمت تلك المقالة بهذه الأسئلة: 

- إذن من؟ من المصابين بالسكري وجب إعطائهم الأسبرين؟
- في حالة أن المصاب بالسكري لديه حساسية من الأسبرين فما هو البديل؟
- لو أن المصاب بالسكري لديه "شبكية السكري" فهل بإمكان المصاب بالسكري أخذ الأسبرين؟
فمن من؟ المصابين بالسكري ((بنوعيه الأول والثاني)) وجب إعطائهم الأسبرين؟
والآن لننتبه للآتي: بخصوص إعطاء الأسبرين كوقاية "ثانوية" فإن كل المصابين بالسكري وجب إعطائهم الأسبرين (بدون إستثناء) وبغض النظر عن العمر.

ملاحظة: الوقاية الثانوية أي كل من كان لديه مشكلة في السابق تتعلق بالجهاز الدوري والقلب.
والآن قبل إستعمال الأسبرين كـ"وقاية أولية" يتطلب معرفة العوامل الآتية (العوامل الخمسة) والتي تزيد العرضة لأمراض القلب والدورة الدموية، وهي:

1- أن يكون هناك إصابة إحد أفراد أسرة المصاب بالسكري بمشاكل في القلب أو الدورة الدموية.
2- أن يكون من المدخنيين.
3- أن يكون لديه زيادة الدهون بالدم.
4- أن يكون لديه إرتفاع ضغط الدم.
5-أن يكون لديه " كلى السكري"

فبخصوص تناول الأسبرين كوقاية "أولية" (أي لم يسبق لللمصاب بالسكري أن حدثت له مشكلة تتعلق بالدورة الدموية والقلب)، فيجب تناول الأسبرين لكل الرجال والنساء الذين بلغوا سن الـ 50 سنة أو أكبر ومصابين بالسكري ((ولديهم عامل أو أكثر)) من العوامل "الخمسة" المذكورة أعلاه. وهذا في الغالب سينطبق على معظم المصابين بالسكري والذين أعمارهم 50 سنة أو أكثر.

ملاحظة مهمة: الرجال والنساء والذين أعمارهم أقل من 50 سنة ((ليسوا بحاجة إلى الأسبرين)) عندما لا يكون هناك عامل من العوامل "الخمسة" المذكورة أعلاه، لأن نسبة حدوث المضاعفات نتيجة إستخدام الأسبرين (كالنزيف بالدماغ والنزيف عن طريق الجهاز الهظمي) ، يُعتقد بأنها أكثر من الفائدة المرجوة من الأسبرين كوقاية أولية. أمّا لو كان لديهم إحدى العوامل "الخمسة" المذكورة أعلاه. فإن إعطاء الأسبرين يعتمد على تقييم الطبيب المعالج للحالة من حيث ضرورة إعطائه من عدم إعطائه، فهذا بخصوص الذين أعمارهم أقل من 50 سنة.

ملاحظة: جرعة الأسبرين من 75 - 150 ملجم/يومياً.

نأتي للسؤال الآخر: في حالة أن المصاب بالسكري لديه حساسية من الأسبرين فما هو البديل؟ الجواب: في حالة وجود حساسية للأسبرين فإن الدواء البديل هو أقراص الـــ بلافيكس "Plavix" والجرعة 75 ملجم/يومياً.

سؤال آخر: - لو أن المصاب بالسكري لديه "شبكية السكري" فهل بإمكان المصاب بالسكري أخذ الأسبرين؟ الجواب: نعم. فوجود شبكية السكري" لا يمنع من أخذ الأسبرين لو أن المصاب بالسكري يحتاجه، فجرعة قليلة من الأسبرين لا تزيد من حدوث النزيف في العين للمصابين بشبكية السكري.

سؤال: متى يجب إعطاء الأسبرين والبلافيكس (Plavix) مع بعض؟ الجواب: يُنصح بذلك وذلك لمدة عام بعد حدوث نوبة قلبية.

سؤال: متى يمنع إعطاء الأسبرين؟ الجواب: في حالة أن المصاب بالسكري لديه حساسية له. أو أن لديه قرحة في المعدة، أو أنه عُرضة للنزيف بسبب أمراض أخرى كأمراض الدم وأمراض الكبد. وكذلك يُمنع إعطاء الأسبرين للذين أعمارهم أقل من 21 سنة.

"الأسبرين" والوقاية من حدوث أمراض القلب والدورة الدموية للمصابين بالسكري "المقالة الأولى" Aspirin & Diabetes mellitus

من أهم مضاعفات عدم التحكم الجيد بالسكري هو حدوث تصلب الشرايين الأمر الذي قد يؤدي إلى حدوث أمراض القلب والدورة الدموية (مثل النوبة القلبية ، الجلطة الدماغية، والذبحة الصدرية)، فوجب على المصاب بالسكري أن يهتم بالأساليب والعادات والسلوكيات التي تزيد من سلامة القلب والدورة الدموية.

ومن أحد هذه الأساليب هي تناول "الأسبرين" من أجل الوقاية من أمراض القلب والدورة الدموية. ((ولكن)) ليس لكل المصابين بالسكري. كما أن الوقاية ((أنواع)).

فمن الأفضل معرفة ما معنى "الوقاية الأولية" و"الوقاية الثانوية" من الأصابة بأمراض القلب والدورة الدموية. أي كيف نحمي أنفسنا من حدوث أمراض القلب والدورة الدموية؟

"فالوقاية الأولية" (Primary prevention) هي محاولة ((منع حدوث )) إحدى أمراض القلب والدورة الدموية إلى شخص عُرضة لأمراض القلب والأوعية الدموية ((ولم يسبق له)) أن أُصيب بها في السابق، ومن أمثلة الأشخاص الذين لديهم زيادة عـُرضة لأمراض الجهاز الدوري والقلب هم المصابين بالسكري.

أما "الوقاية الثانوية" (Secondary prevention) هي محاولة (( منع تكرارحدوث )) إحدى أمراض القلب والدورة الدموية إلى شخص عُرضة لأمراض القلب والأوعية الدموية، ((وقد سبق له)) أن أُصيب بها في السابق. 

فلإعطاء جرعة قليلة من الأسبرين يومياً للمصابين بالسكري وجب على الطبيب أولاً أن يحدد هل يريد إعطاء الأسبرين كوقاية "أولية" أو كوقاية "ثانوية"، حيث أن الأمر يختلف في الحالتين.

- إذن من؟ من المصابين بالسكري وجب إعطائهم الأسبرين؟
- في حالة أن المصاب بالسكري لديه حساسية من الأسبرين فما هو البديل؟
- لو أن المصاب بالسكري لديه "شبكية السكري" فهل بإمكان المصاب بالسكري أخذ الأسبرين؟

الإجابة على كل هذه الأسئلة هي فحوى المقالة القادمة.

هل للسكري تأثير على الكبد ؟ وكيف يمكن حماية الكبد من السكري ؟ Liver and Diabetes mellitus

الإصابة بالسكري تجعلك عُرضة أكثر للإصابة بزيادة الشحوم بالكبد أو بما يُعرف "بزيادة الدهون بالكبد الغير كحولية (NASH)" أي أن الزيادة في الدهون بالكبد ليست بسبب تناول الكحوليات (حيث أن الذين يتناولون الكحوليات عُرضة لزيادة الدهون بالكبد أيضاً). هذه الحالة تحدث (على الأقل لنصف) عدد المصابين بالسكري النوع الثاني، (وقريباً من النصف) لعدد المصابين بالنوع الأول من السكري.

هناك العديد من العوامل التي تزيد من إحتمال حدوث هذه الحالة وهي السمنة، وزيادة الكوليسترول بالدم وزيادة ضغط الدم.
الحقيقة أن "زيادة الدهون بالكبد الغير كحولية" لا تسبب أية أعراض. ولكن أهميتها تكمن في أنها ربما (أي في بعض الحالات فقط) قد تسبب إضطراب وظائف الكبد (زيادة إنزيمات الكبد بالدم).

وقد وُجد بالدراسات العلمية أن زيادة الدهون بالكبد الغير كحولية (NASH) + إضطراب في وظيفة الكبد قد يكون ضار وذلك (( على المدى البعيد )) حيث أنها قد تجعل المصاب بالسكري أكثر عُرضة لتليف الكبد أو الأورام بالكبد. وكذلك أكثر عُرضة لأمراض القلب.

كيف يحمي المصاب بالسكري نفسه من "زيادة الدهون بالكبد الغير كحولية" وطرق علاجها؟ الحقيقة أنه لا يوجد هناك علاج محدد لهذه الحالة ولكن بالإمكان السيطرة عليها وذلك بالتحكم في العوامل المؤدية إليها والتي تساعد في حدوثها مثل:-

1- التحكم الجيد لسكر الدم. وذلك بتحقيق تحليل تراكمي أقل من 7% (هذا بصفة عامة).
2- المحافظة على الوزن المثالي للجسم ، وإذا كان المصاب بالسكري مصاب بالسمنة أيضاً فوجب تنقيص الوزن للجسم.
3- يجب العمل على المحافظة على ضغط الدم ضمن القيم المقترحة (أي أقل من 140/90 مم زئبق) وعلاجه في حالة إرتفاعه.
4- المحافظة على مستويات طبيعية للكوليسترول وللدهون الثلاثية والكوليسترول السيء حسب القيم المقترحة، فالكوليسترول السيء (LDL-C) يجب أن يكون أقل من 100 ملجم/ديسيليتر.
5- الإمتناع عن تناول الكحوليات.
6- إستخدام أقراص الميتفورمين (الجلوكوفاج)، وفي بعض الأحيان حقنة الفكتوزا.

في حالة وجود إضطراب بإنزيمات الكبد (وظائف الكبد) فيجب عمل صورة الموجات فوق الصوتية للكبد، وتحليل الدم لمعرفة وظائف الكبد من وقت لآخر. وذلك من أجل متابعة هذه الحالة.

كيفية علاج إرتفاع الكوليسترول السيء LDL-C والدهون للمصابين بالسكري !

هناك العديد من الأسباب لإضطراب الدهون والكوليسترول بالدم.

الإصابة بالسكري هي أحداها ، وإضطراب الدهون والكوليسترول بالدم لدى المصابين بالسكري يكون في الغالب بزيادة الكوليسترول السيء (LDL-c) وزيادة الدهون الثلاثية (Triglyceride) ونقص الكوليسترول الجيد (HDL-c) ، هذه الثلاث مع بعض.

فلو أن هناك زيادة في الدهون الثلاثية فقط أو زيادة في الكوليسترول الكلي فقط لدى المصاب بالسكري ، ففي الغالب يكون السبب في إضطراب الدهون والكوليسترول شيء آخر وليس الإصابة بالسكري.

على أية حال عندما يكون الإضطراب في الدهون والكوليسترول بسبب السكري فوجب الإهتمام أولاً بتنقيص الكوليسترول السيء حتى يصبح أقل من 100 ملجم/دل (وفي بعض الأحيان حتى يصبح أقل من 70 ملجم/دل). ثم بعد أن يتحسن معدل الكوليسترول السيء ففي الغالب ستتحسن معه الدهون الثلاثية. ولكن لو تحسن الكوليسترول السيء وكانت الدهون الثلاثية مرتفعة جداً فيجب تغيير العلاج وإستهداف الدهون الثلاثية حتى تصبح أقل من 150 ملجم/ديسيلتر.

السؤال: كيف يتم علاج زيادة الكولسترول والدهون بالدم بسبب السكري؟

الجواب: ليس بإستعمال الدواء فقط بل هناك أمور أخرى لا تقل أهمية عن إستخدام الدواء وهي:-

1- يجب الإهتمام بالأكل الصحي مثل الإبتعاد عن تناول الدهون المشبعة (أي المشتقة من الحيوانات) ، فيُفضل إستخدام الزيوت النباتية للطهي مثل زيت الزيتون أو زيت الذرة. ويُفضل أكل وجبة سمك (مرتين في الإسبوع) ولو كان المصاب بالسكري لا يحب السمك فبالإمكان إستعمال أقراص الأوميجا-3 ، ويُفضل أيضاً تناول لحم الدجاج والإبتعاد عن اللحوم الحمراء.

2- ممارسة الرياضة (مثل رياضة المشي) بمعدل 30 دقيقة يومياً وعلى الأقل 5-أيام في الإسبوع.

3- كما ذكرت يجب أن تكون أولوية العلاج هي تنقيص الكوليسترول السيء وذلك بإستخدام أحد أدوية الستاتين مثل الأتورفاستاتين (atorvastatin) المعروف بالـ "طاهوور" بجرعة 20 ملجم/في اليوم أو إستخدام دواء الروزوفاستاتين (rosuvastatin) المعروف بالـ "كريستور" بجرعة 10 ملجم/يوم.

السؤال: كم هي المدة المتوقعة لعلاج إرتفاع الكوليسترول ومتى يرجع للمعدل المطلوب؟

الجواب: في الغالب سيحتاج المصاب بالسكري حوالي 3-6 أشهر حتى يحقق معدل كوليتسرول بالدم للقيم المطلوبة. ولكن من المهم أن يقوم المصاب بالسكري بإعادة تحليل الكوليسترول السيء بعد ثلاثة أشهر من البدء بالعلاج ولو كان قيمته في تناقص فالإستمرار بالعلاج وبنفس الجرعة مدة ثلاثة أشهر أخرى، أما لو لم يتحسن مستوى الكوليتسرول السيء بعد ثلاثة أشهر وجب زيادة جرعة الدواء المستعمل.

السؤال: عندما يصبح الكوليسترول السيء في القيمة المطلوبة هل أقوم بتوقيف علاج الكوليسترول؟

الجواب: لو كان المصاب بالسكري عمره أكثر من 40 سنة فإنه من الأنسب الإستمرار بأخذ جرعة قليلة من أدوية الستاتين مثل (10 ملجم/في اليوم أتورفاستاتين) وذلك من أجل الوقاية من أمراض القلب والشرايين. (حتى لو كان الكوليسترول والدهون جيدة).
أما لو كان المصاب بالسكري عمره أقل من 40 سنة فإنني في الغالب أقوم بتوقيف العلاج ثم إعادة تحليل الكوليسترول السيء والدهون كل 3-6 أشهر. ولو حدث إضطراب في نتجية التحليل نبدأ مرة أخرى في العلاج.

هل هناك شيء إسمه سكري البول ؟ Diabetes

في حالة أنه تم تشخيص إصابتك سواء بالنوع الأول أو النوع الثاني من السكري. فلا شيء إسمه السكري لديّ في البول أو سكري البولّ.

فالمصاب بالسكري سواء النوع الأول أو النوع الثاني ينبغي أن لا يشغل باله بالسكر في البول، فالمهم هو السكر بالدم ، حيث أن العوامل التي تؤثر في ظهور السكر بالبول كثيرة ، وبالتالي فالسكر في البول لا يعطي إنطباع جيد عن التحكم في السكر مقارنةً بسكر الدم.

وفي بداية العلاج عند تشخيص السكري، وخاصةً عندما يكون التحليل التركمي أكثر من 8.5% فإنه يجب الإهتمام بقيمة "سكر صائم" أي السكر بعد الإستيقاظ من النوم فيجب أن يكون معدل قراءات "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/ديسيلتر. كيف يمكنكِ تحقيق ذلك؟ وذلك بالإهتمام بالثلاث رؤوس العلاجية للسكري وهي:

1- الإهتمام بالأكل الصحي (الخالي من السكريات والحلويات وبه القليل من النشويات).
2- الإهتمام بممارسة الرياضة مثل رياضة المشيء 30 دقيقة يومياً. (أو على الأقل خمسة أيام في الإسبوع).
3- إستعمال الدواء المناسب.

كل هذا سيمكنكِ من تحقيق تحليل تراكمي أقل من 7%. وهذا هو المطلوب.

ومع الإهتمام بمراقبة ضغط الدم والدهون بحيث يكون ضغط الدم أقل من 140/90 مم زئبق والكوليسترول السيء (LDL-c) أقل من 100 ملجم/ديسلتر.

فلو تحقق لك ذلك فأنت ستكون أبعد ما يكون عن مضاعفات السكري.

ملاحظة: قد يظهر السكر بالبول في بعض الحالات (مثل أثناء الحمل) ولكن الطبيب في هذه الحالات لا يقوم بتشخيص المصاب بالسكري بأن لديه نوع أول او نوع ثاني من السكري، فلو تم تشخيص النوع الأول أو النوع الثاني للسكري فيجب الإهتمام بعلاج السكري ولا نقول بأن سكرك سكر بول أو سكر دم. 

أيهما أفضل "الجانوميت" أم "الميتفورمين مع الأماريل؟ What's the best Metformin, Ganumet, Amaryl

كما هو معلوم فإن دواء الميتفورمين المعروف بالـ "المنظم" أو "الجلوكوفاج" هو الخيار الأول لعلاج النوع الثاني من السكري وعندما لا نستطيع التحكم في السكر بالدم بهذا الدواء بمفرده فإن هناك العديد من الخيارات العلاجية التي يمكن إضافتها لدواء الميتفورمين، مثل إضافة الأماريل، إضافة الجانوفيا، إضافة الفكتوزا، إضافة الإنسيولين. نعم فالإنسيولين قد يكون الخيار الثاني، فالخيارات كلها مفتوحة ولا توجد أبحاث علمية تقارن "رأس برأس" هذه الإضافات بعضها ببعض. فالخيارات للطبيب كلها مفتوحة أمامه. ولكن في الحقيقة عملياً هناك رفض من قِبل المصابين بالسكري بأن يكون الخيار الثاني الإنسيولين حيث أنهم يعتقدون بأن الإنسيولين هو آخر شيء ممكن إعطاءه للمصابين بالسكري النوع الثاني وهذا مفهوم خاطيء بالطبع.
على أية حال بالنسبة لي فإن الخيار الثاني في الغالب سيكون هو إضافة دواء الأماريل للميتفورمين أو إضافة دواء الجانوفيا للميتفورمين.

إذن السياسة الأولى هي "الميتفورمين و الأماريل"

والسياسة الثانية هي "الميتفورمين و الجانوفيا" وهناك دواء به خليط من هاذين الدوائين وإسمه "الجانوميت" أي أن الجانوميت هو "الميتفورمين والجانوفيا معاً".

في الحقيقة هاتان السياستان العلاجيتان هما أكثر السياسات العلاجية التي أقوم بإستخدامها لعلاج إرتفاع سكر الدم للمصابين بالنوع الثاني من السكري. والحقيقة الإثنان جيدتان ، أيهما أفضل؟

لا أعتقد بأن هناك سياسة أفضل من الأخرى بينهما (في الحقيقة لم أقم ببحث في هذا الأمر ولكن الأمر مبني على الخبرة فقط)، فلم ألاحظ أن إحدى هذه السياسات أفضل من الأخرى من ناحية التحكم في سكر الدم وتنقيص التراكمي وذلك في حالة أن المصاب بالسكري منتظم في أخذه للعلاج مع الإهتمام بالأكل الصحي وممارسة الرياضة. فالسياستان ستقومان بعمل جيد في التحكم في سكر الدم للمصابين بالسكري النوع الثاني.

ولكن بالطبع الجانوميت أغلى ثمناً من الميتفورمين والأماريل، وقد يمتاز (الجانوميت عن الميتفورمين مع الأماريل) من ناحية زيادة الوزن للجسم، فبالجانوميت الزيادة في الوزن ستكون أقل. كما أن نسبة حدوث الهبوط في سكر الدم هي أقل لمستخدمي الجانوميت مقارنة بالميتفورمين مع الأماريل.

فبأخذ هذه العوامل الثلاث في الإعتبار أي:

1- سعر الدواء.
2- وزن الجسم.
3- نوبات الهبوط في السكر بالدم التي تحدث للمصاب بالسكري أو الخوف من حدوثها.

فبأخذ هذه الثلاث عوامل في الإعتبار فإنه من السهل إتخاذ القرار الأنسب للمصاب بالسكري وأنسب سياسة له من هاتان السياستان.

بعض المشاكل التي ربما تحدث لليدين للمصابين بالسكري ! Dupuytren's contracture, limited joint mobility, carpal tunnel syndrome, flexor tenosynovitis

هناك بعض المشاكل التي ربما تحدث لليدين للمصابين بالسكري وأهمها:-

ملاحظة: لصعوبة ترجمة إسم الحالة أكتفيت بوصف الحالة فأرجو المعذرة.

1- (Dupuytren's contracture) وفي هذه الحالة يتكون أنسجة ليفية بباطن اليد وتؤدي إلى ثني إصبع أو إثنين وعدم إستطاعة مدهما بطريقة طبيعية.

2- (limited joint mobility) أي أن هناك محدودية في حركة المفاصل باليد. وعدم القدرة على مد الأصابع المصابة (كالتي بالصورة المرفقة بهذه المقالة).

3- (carpal tunnel syndrome) وهي شعور بالتنميل أو التخدر في جزء من اليد نتيجة ضغط لبعض الأعصاب التي تغذي اليد. وهذه الحالة من الحالات الشائعة والتي ربما بحاجة إلى تدخل جراحي لإزاحة الضغط على االعصب المغذي لليد.

4- (flexor tenosynovitis) أي إلتهابات بالأوتار المسئولة عن ثني الأصابع وأغشيتها الموجودة باليد ، والتي تسبب في عدم القدرة على فرد الإصبع بعد أن يكون في حالة ثني ، أي يصبح شكل الإصبع كأصبع ضاغط على الزناد (Trigger finger).

هذه المشاكل قد تحدث لحوالي 50% من المصابين بالسكري، وتؤثر على نشاطهم. كما أن بعض هذه الحالات قد يكتشفها الطبيب قبل المصاب بالسكري لو كان المصاب بالسكري يُـتابع مع طبيب متخصص في السكري بصورة منتظمة.

تزداد نسبة الإصابة بهذه المضاعفات لدى المصابين بالسكري والذين لديهم السكري لفترة طويلة.

التدخين وعدم التحكم الجيد في سكر الدم يزيدوا في حدة هذه المضاعفات.

ملاحظة: بالطبع هناك تدخلات علاجية للحد من تطور هذه المشاكل أو علاجها وذلك بعد إستشارة أخصائي عظام.