التنميل والألآم بالقدمين للمصابين بالسكري الجزء-2 Numbness and pain feet of people with diabetes

لقد ذكرنا في الجزء الأول بأن هناك العديد من الأسباب التي تسبب في الألآم والتنميل بالأرجل والقدمين، مثل الإصابة بالسكري، نقص فيتامين-ب12، بعض الأنواع من الأدوية التي تستخدم لعلاج أمراض أخرى، وبعض الأنواع من الأورام والأمراض السرطانية، وقد ذكرت بأن المصاب بالسكري بحاجة لعمل بعض الفحوصات والكشوفات لكي يتأكد من أن الأعراض هي بسبب السكري وليست بسبب آخر.

والذي يهمنا في هذه الصحفة هي الأسباب المتعلقة بالسكري، وأوضحت بأن هناك سببين مهمين وهما تصلب الشرايين المغذية للأرجل والقدمين، واللسبب الثاني هو إضطراب الأطراف العصبية الناجمة من السكري (Peripheral diabetic neuropathy). وقد ذكرت في الجزء الأول الأعراض وكيفية علاج مشاكل تصلب الشرايين للأرجل والقدمين. وفي هذا الجزء سنتجدث عن كيفية علاج الألآم والتنميل الناجم من إضطراب الأطراف العصبية الناجمة من السكري (Peripheral diabetic neuropathy).

ملاحظة: الرابط للجزء الأول من المقالة هو:
http://alsukri.blogspot.com/2016/12/1-numbness-and-pain-feet-of-people-with.html

في حالة أن المصاب بالسكري لديه ما يُعرف "بإضطراب الأطراف العصبية الناجمة من عدم التحكم الجيد لمرض السكري (Peripheral diabetic neuropathy). فالأعراض مزعجة للكثير من المصابين بها، فيقوم المصاب بالسكري بوصف الالآم في الغالب كأنها وخز، أو حرقان، أو ألآم حادة، أو كاللسعة الكهربائية، وهناك أيضاً إحساس آخر قد يكون أكثر سوء وهو الشعور بأن قدماه "نائمتان"، أو كشيء يتحرك بداخلهما والتنميل... إلخ من الأعراض المزعجة لهذه الحالة.

وقبل الحديث عن كيفية علاج هذه الأعراض فإنه كما نقول دائماً بأن علاج السكري مبني على مفهوم العلاج الإستباقي (Proactive management) أي الوقائي.

وللوقاية من مشاكل إضطراب الأطراف العصبية الناجمة من السكري فإن التحكم الجيد لسكر الدم من أهم الأمور التي يجب الإنتباه لها وكذلك التحكم في ضغط الدم ، والدهون والكوليتسرول بالدم، والإمتناع عن التدخين، ويجب أيضاً على جميع المصابين بالسكري الكشف على القدمين من قبل أخصائي سكري وذلك بمعدل مرة في السنة لمعرفة ما إذا كان المريض يعاني من إضطراب في الأطراف العصبية أم لا ؟ حيث أن إضطراب الأطراف العصبية في المراحل المبكرة قد يكون غير مصاحب باية أعراض ولا يمكن معرفته إلاّ بالكشف الدوري.

ما هو العلاج في حالة أن هناك التنميل أو الشعور بالسخونة أو الحرقان أو الوخز الشديد بالقدمين؟

الجواب: بالرغم من أنه لا يوجد "علاج شافي" لهذه المشكلة في الأطراف العصبية (أي أن الأدوية التي تُستعمل هي للسيطرة على الأعراض والتنقيص من حدتها وليس لها علاقة بصحة العصب نفسه)، ولكن هناك العديد من الأمور الواجب الإهتمام بها مثل:

1- التحكم الجيد في سكر الدم.

2- هناك العديد من الأبحاث الطبية أوضحت بأن تجنب الإرتفاعات العالية والإنخفاضات الشديدة لسكر الدم (أي منع التذبذب في سكر الدم) يساعد كثير في التحكم والسيطرة على هذه الأعراض.

3- كما أن التحكم في الكوليسترول وضغط الدم هما أيضا مهمان للسيطرة على هذه الأعراض.

4- بالطبع الإمتناع عن التدخين والإمتناع عن شرب الخمر (الكحوليات) أمر ضروري ومهم جداً لسلامة الشرايين بصفة عامة والشرايين التي تغذي الأعصاب أيضاً.

5- الإهتمام بالقدمين شيء ضروري جداً مثل نظافة القدمين، وتقليم الأظافر، ولبس الحذاء المناسب، والكشف الذاتي على القدمين (وهذه النقطة بالإضافة إلى أنها مهمة كعلاج لمشاكل الأعصاب بالقدمين فإنها مهمة جداً للوقاية من المضاعفات الخطيرة التي يجب على جميع المصابين بالسكري تجنبها وهي بتر الأطراف).

6- نأتي الآن للأدوية التي تساعد في تنقيص هذه الأعراض والتقليل من حدتها، في الحقيقة لا يوجد دواء محدد يمكننا أن نقول إنه الأفضل. ولكن بالنسبة لي فإنني لاحظت (حسب خبرتي مع مرضاي) بأن الخليط من ثلاث أدوية كان له تأثير جميل على المصابين بالسكري الذين أقوم بعلاجهم ، وهذا الخليط من الثلاث الأدوية يتكون من: 

أ‌- أقراص فيتامين-ب (Tri-B tab.).

ب‌- أقراص فيتامين-د (Vit-D) ولكن بعد التأكد من أن هناك نقص به من خلال تحليل الدم.

ت‌- أحد الأدوية الآتية ، الإيميرامين (Imipramine)، أو الثايوتاسيد (Thiotacid) أو الليريكا (Lyrica) أو التكريتول (Tegretol). وبالطبع إختيار أحد هذه الأدوية يعتمد على نوعية المصاب بالسكري وخبرة الطبيب ووصف الأعراض التي يعاني منها المصاب بالسكري.

ملاحظة مهمة: العلاج سيستمر لمدة في بعض الأحيان لا تقل عن ثلاثة أشهر كما أنه من المتوقع أن يبدأ المصاب بالسكري بالشعور بالتحسن بعد مرور إسبوع إلى إسبوعين من البدء بهذا الخليط من الأدوية.

التنميل والألآم بالقدمين للمصابين بالسكري الجزء-1 Numbness and pain feet of people with diabetes

في الحقيقة هذه الأعراض مهمة للمصابين بالسكري، فالتنميل والالآم بالقدمين قد يحدث بعد مرور سنة أو سنوات من تشخيص الإصابة بالسكري، ولكن يجب أن ننتبه إلى أن هذه الأعراض قد تكون ناجمة عن عدة أسباب وليس بالضرورة ناجمة كمضاعفات السكري. فيجب الكشف الطبي وإجراء بعض التحاليل والفحوصات وربما بعض أنواع صور الأشعة، وذلك لمعرفة التشخيص النهائي للحالة وبالتالي إعطاء العلاج المناسب أو تحويل الحالة إلى أخصائي آخر حسب التشخيص.

فـي الحقيقة هذه النقطة التي ذكرتها مهمة جداً ،فليس كل (تنميل في الأطراف) لشخص مصاب بالسكري معناها بسبب السكري. فهناك الكثير من الأسباب للشعور "بالتنميل أو التخذر بالأطراف".

ولكن أود أن أذكر أهم سببين لهم علاقة بالإصابة بالسكري وهما إمّا أن يكون هناك قصور في الأوعية الدموية التي تغذي الأطراف السفلية للجسم أو أن هناك تلف للأعصاب التي تغذي الأطراف السفلية للجسم (والأخير يعرف بإضطراب الأطراف العصبية الناجمة من السكري). وربما يكون هناك مشاكل بالأطراف العصبية مع وجود مشاكل بالأوعية الدموية أي الإثنين معاً.
سنتحدث في هذا الجزء الأول عن القصور في الأوعية الدموية بالأرجل والذي قد يكون سبباً في الألآم بالأطراف السفلية للمصابين بالسكري بسبب تصلب الشرايين المغذية للأطراف السفلية، وفي الجزء الثاني غداً سنتحدث عن إضطراب الأطراف العصبية الناجمة من السكري وكيفية علاجها.

القصور في الأوعية الدموية ونقص تدفق الدم بها يكون بسبب تصلب الشرايين المصاحب للسكري (نتيجة عدم التحكم الجيد بالسكري) ، بينما تلف الأطراف العصبية يكون بسبب أن الأعصاب التي تغذي في الأطراف السفلية تُصاب بمضاعفات السكري (نتيجة عدم التحكم الجيد بالسكري).

هناك بعض الأسئلة والتي ستساعدنا في معرفة التشخيص. فمثلاً:

1- هل هذه الالآم تشعر بها بعد أن تمشي مسافة معينة على الأقدام؟.

2- وهل هذه الالآم تختفي عندما تجلس وتستريح وتتوقف عن المشي؟

3- هل القدمين يتغير لونهما إلى الأحمر أو الأزرق عندما يكونان أسفل ويختفي اللون اّلأحمر عندما تقوم برفعهم للأعلى؟ (على سبيل المثال عندما يكون المصاب بالسكري مستلقي على السرير فيقوم المريض بإنزالهم لأسفل ثم رفعهم) وسيلاحظ تعير لون القدمين.

4- هل تشعربالبرودة في القدمين والساقين؟

5- هل يـميل المصاب بالسكري أن يُبقي قدماة متدلياتان على حافة السرير حتى تخف الالآم؟

في حالة الإجابة "بنعم" عن إحدى الأسئلة المذكورة أعلاه فإن المصاب بالسكري في الغالب يعاني من ((قصور في الشرايين التي تغذي الأطراف السفلية)) الناجمة من تصلب الشرايين المصاحب لمرض السكري نتيجة عدم التحكم الجيد لمرض السكري. وفي هذه الحالة يجب إحالة المصاب بالسكري إلى أخصائي جراح "تخصص جراحة الشرايين" والذي بدورة قد يقوم بعمل بعض الفحوصات بأجهزة الدوبلر (Doppler) وبعض الصور بإستخدام أصبغة خاصة لرؤية الشرايين وقد يتطلب العلاج إمّا أدوية فموية فقط أو تدخل جراحي، والقرار متروك للجراح. مع الإهتمام بالطبع بالتحكم في سكر الدم ، والتحكم في الكولسترول والدهون بالدم مع أخذ أقراص لمساعدة السيولة بالدم.

في الجزء الثاني سنتحدث عن التنميل والتخذر في الأطراف ولكن ليس بسبب قصور وتصلب الشراريين ولكن سنتحدث عن التنميل والتخذر (وبالأخص في القدمين) بسبب إضطراب الأطراف العصبية الناجمة من السكري وكيفية علاجه. وهي مقالة مهمة جداً للمصابين بالسكري. 

كيف تتنبأ وتتوقع التحليل التراكمي لديك ؟ How do you expect HbA1c you have

أصبح الكثير من المصابين بالسكري يعرفون ما هي قيمة التحليل التراكمي لديهم.

ويعرفون أنه كلما كان أكثر من 7% فإنه عالي. وهذه المعرفة أمر جيد.

ولكن هل بإمكان المصاب بالسكري التنبأ بقيمة التحليل التراكمي له ومعرفتها حتى قبل ظهور النتيجة ، حينما يذهب للمعمل لإجراء التحليل التراكمي؟

في هذه المقالة سأعرفك بطريقة سهلة للتنبؤ بقيمة التحليل التراكمي لديك؟ 

ولكن ما الفائدة من ذلك؟

هناك فائدة أو فوائد ، فإذا عرفت ذلك فيصبح بإمكانك معرفة هل قيمة التحليل التراكمي لديك صحيحة أم أنّ هناك خطأ معملي؟ وهذه في الحقيقة في عالمنا العربي مهمة لأن هناك الكثير من المعامل ليست دقيقة في تحليل قيمة التحليل التراكمي وهو أمر قد يسبب في إتخاذ قرارات خاطئة لعلاج المصاب بالسكري. والشـيء الآخر الذي يهمنا من توقعك لقيمة التحليل التراكمي هو عدم حدوث مفاجأة لك حيث أن بعض المصابين بالسكري عندما تخبرهم بقيمة التراكمي عندما يكون عالياً، يبدون إنزعاجهم بسبب مفاجأتهم بالرقم. ولكن عندما تتوقع النتيجة فلن يكون هناك مفاجأت.

ولكن للتنبىء بقيمة التحليل التراكمي، فإن هناك شيء مهم مطلوب منك قبل ذلك، أي قبل معرفتك للتنبؤ بقيمة التراكمي.

أولاً: يجب على المصاب بالسكري تعلم مهارة قياس السكر بالدم ذاتياً بإستخدام أجهزة قياس السكر بالدم المنزلي، وكلما كان لديك قياسات أكثر لسكر الدم وتحليلات أكثر لسكر الدم ، كلما كان ذلك أفيد للتحكم في سكر دمك بالإضافة إلى أن هذه القراءات ستساعدك في التنبىء وأن تتوقع قيمة التحليل التراكمي لديك قبل إجراءه بالمعمل.

ثانياً: هناك حسبة بسيطة من السهل حفظها ، ومن خلالها سنتعامل مع القيم المختلفة للتحليل التراكمي (مثل 7% ، 8% ، 9%، 10% ، 11% ، 12%) 

فعندما يكون التحليل التراكمي:

7% فإننا نضرب 7 في الـ 20 والناتج نضيف له 10 فيصبح لدينا 7×20 + 10 = 150
8% فإننا نضرب 8 في الـ 20 والناتج نضيف له 20 فيصبح لدينا 8×20 + 20 = 180
9% فإننا نضرب 9 في الـ 20 والناتج نضيف له 30 فيصبح لدينا 9×20 + 30 = 210
10% فإننا نضرب 10 في الـ 20 والناتج نضيف له 40 فيصبح لدينا 10×20 + 40 = 240
11% فإننا نضرب 11 في الـ 20 والناتج نضيف له 50 فيصبح لدينا 11×20 + 50 = 270
12% فإننا نضرب 12 في الـ 20 والناتج نضيف له 60 فيصبح لدينا 12×20 + 60 = 300

لاحظ الآتي:

كل الأرقام (وهي التحليل التراكمي) تم ضربها في الـ 20 أليس كذلك؟

ثم بعد ذلك فإننا أضفنا 10 عندما كان التحليل التراكمي 7% ، ثم أضفنا 20 عندما كان التحليل التراكمي 8% ، ثم أضفنا 30 عندما كان التحليل التراكمي 9% ، ثم أضفنا 40 عندما كان التحليل التراكمي 10% ،ثم أضفنا 50 عندما كان التحليل التراكمي 11% ، ثم أضفنا 60 عندما كان التحليل التراكمي 12% ، أليس كذلك؟ العملية سهلة.

والآن أنظر إلى نتائج عملية الحسبة للتراكمي وهي:

150
180
210
240
270
300

ملاحظة مهمة: هذه الأرقام هي التي ستمثل رقم تحليل السكر الذي تحوم عليه معظم قراءاتك المنزلية. ستفهم ذلك بعد أن تستمر في القرأة لهذه المقالة.

حسناً أنظر إلى الأرقام مرة أخرى وأنظر إلى التحليل التراكمي الذي يقابلها. 

150 ....... يقابلها ..... 7% 
180 ....... يقابلها ..... 8%
210 ....... يقابلها ..... 9%
240 ....... يقابلها ..... 10%
270 ....... يقابلها ..... 11%
300 ....... يقابلها ..... 12% 

أليس كذلك؟

والآن لو عرفت هذه الأرقام وما يقابلها من تحليل تراكمي ، فإنك أصبحت بإمكانك أن تتنبأ بقيمة التراكمي قبل إجراءه بالمعمل. كيف؟

الآن سنرجع إلى بداية المقالة والعودة للنقطة الأولى وهي تسجيل قراءات القياس لسكر الدم اليومية ولنضرب أمثلة:

1- المثال الأول: لنفترض أن مصاب بالسكري لاحظ أن معظم قراءته المنزلية للسكر بالدم (حسب قياس السكر بالدم بإستخدام جهاز قياس سكر الدم المنزلي) كانت ((تحوم حول الرقم 210)) ، يعني يعمل تحليل يجده 210 ومرة أخرى 200 ومرة أخرى 220 ومرة أخرى 215 ومرة أخرى 205 يعني يتراوح بين 200 - 220 
فكم تتوقع أن تكون قيمة التحليل التراكمي لديه؟
أنظر للقراءات وأنظر ما يقابلها من تحليل تراكمي.

إذن الجواب هو 9% أليس كذلك؟

2- المثال الثاني: لنفترض أن مصاب بالسكري لاحظ أن معظم قراءته للسكر بالدم (حسب قياس السكر بالدم بإستخدام جهاز قياس سكر الدم المنزلي) كانت ((تحوم حول الرقم 160)) ، يعني يعمل تحليل يجده 160 ومرة أخرى 170 ومرة أخرى 150 ومرة أخرى 155 ومرة أخرى 165 يعني يتراوح بين 150 - 170 

فكم تتوقع أن تكون قيمة التحليل التراكمي لديه؟

أنظر للقراءات وأنظر ما يقابلها من تحليل تراكمي.

إذن الجواب التراكمي سيكون بين 7% و 8% وأٌقرب للـ 7% يعني تتوقع أن التراكمي سيكون لديه 7.3% أليس كذلك؟
وهكذا ....

ملاحظة مهمة: توقعك لقيمة التراكمي لا يعني الإعتماد كلياً على ذلك، فتحليل التراكمي في المعمل هو الذي نعتمد عليه نهائياً لإتخاذ القرار العلاجي.

ما هو أفضل إنسيولين ؟ What is the best insulin

ما هو أفضل إنسيولين؟ 

هناك الكثير من المصابين بالسكري يسألوا في هذا السؤال.

ولكن الحقيقة لا توجد إجابة لهذا السؤال. فلا يوجد شيء إسمه أفضل إنسيولين. فالأمر ليس كذلك. 

صحيح أن هناك بعض أنواع الإنسيولين الحديثة والتي تمتاز ببعض المميزات عن الأنواع القديمة من الإنسيولين، ولكن من حيث المفعول على تعديل سكر الدم فإنها جميعها متشابها تماماً.

فعندما يكون في يدك إنسيولين فيجب أن تعرف عدة معلومات عنه، ولو عرفتها فسيصبح بإمكانك أن تستعمله بطريقة بحيث يكون هو الأفضل.

ولكن الذي يصنع الفارق بين إنسيولين وآخر هو بعض "المزايا" مثل سهولة الإستعمال (فأقلام الإنسيولين مثل النوفورابيد أو الهيومالوج أو الأبيدرا) أسهل في الإستعمال من إنسيولين العبوات الأكترابيد، ولكن لها نفس مفعول إنسيولين الأكترابيد أو الريكيولار من حيث العمل كإنسيولين وجبات، ولها نفس المفعول من حيث تنقيص التحليل التراكمي ولكنها أسهل في الإستعمال. وهناك ميزة أخرى تمتاز بها هذه الأقلام من "الإنسيولين الشبية السريع المفعول" هو المدة الزمنية القصيرة (5 دقائق) التي يجب على المصاب بالسكري إنتظارها بعد أخذه لحقنة الإنسيولين ومن تم البدء في تناول الوجبات الرئيسية بينما إنسيولين الأكترابيد أو الريكيولار فإنه يحتاج من 20 إلى 30 دقيقة قبل البدء في الأكل، وهناك بعض المزايا الأخرى ولكن كل هذه الأنواع لها نفس المفعول.

فإذن لو تحدثنا عن إنسيولين الوجبات وقلنا "هل هناك إنسيولين وجبات أفضل من إنسيولين وجبات آخر؟" فالإجابة تختلف وتعتمد الإجابة على الشيء الذي يريده السائل من هذا السؤال. فلو أراد السؤال عن "مفعول" الإنسيولين كإنسيولين وجبات ففي هذه الحالة لا يوجد إنسيولين أفضل من الآخر بين الأنواع المختلفة من إنسيولين الوجبات، ولو أراد السائل أية إنسيولين "له مزايا تميزه عن الآخر"؟، فهناك بعض المزايا لإنسيولين تميزه عن الآخر. مثل الذي ذكرناه بخصوص الأقلام. من حيث سهولة الإستعمال وعدم الحاجة للإنتظار للبدء في الأكل.

وكذلك الأمر بخصوص الإنسيولين القاعدي مثل إنسيولين الـ NPH، إنسيولين اللانتوس ، إنسيولين التريسيبا. فكلها متشابه من حيث تنقيص التراكمي ولكن هناك بعض المميزات لإنسيولين قاعدي يمتاز بها عن الإنسيولين القاعدي الآخر.

المهم في هذا الموضوع وأنواع الإنسيولين هو أنه لا يوجد أفضل إنسيولين ولا أفضل طريقة علاج بالإنسيولين ولا يوجد طريقة واحدة تناسب "الكل". فعملية الإستفادة من الإنسيولين تعتمد على خبرة الطبيب المعالج وفهم المصاب بالسكري للأنواع المختلفة من الإنسيولين التي بحوزته. ومهما كانت الظروف فلو توفر لديك نوع واحد فقط من إنسيولين وجبات ونوع واحد فقط من إنسيولين قاعدي فبإمكانك تنقيص التراكمي للقيمة التي تريدها.

فالطبيب يجب عليه إيجاد طريقة مناسبة ومقبولة للمصاب بالسكري (تناسب المصاب بالسكري نفسه) حيث أنه لا توجد طريقة واحدة تناسب "الكل". والطريقة المناسبة هي التي ستتمكن من تحقيق:

1- تحقيق "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/ديسيليتر.
2- تحقيق "سكر بعد ساعتين" من الوجبة الرئيسية أقل من 180 ملجم/ديسيلتر.

فهذه هي الأهداف من العلاج بالإنسيولين. أمَا كيف يستطيع المصاب بالسكري تحقيق ذلك؟، فهذا الأمر يحتاج إلى "تدريب" و "تجريب" الطرق المختلفة لإعطاء الإنسيولين. مع نقطة مهمة وهي أن يكون المصاب بالسكري على درجة من فهم الأنواع المختلفة من مركبات الإنسيولين المتوفرة في منطقته. 

فأهم شيء لمعرفة أفضل سياسة علاجية للإنسيولين هو أن يكون المصاب بالسكري على معرفة بـ ما هو المقصود بإنسيولين الوجبات؟ وما هو المقصود بالإنسيولين القاعدي

فحص السكر التراكمي لدي مرتفع كيف أنزله ؟ HbA1c is high .. what should I do

هناك الكثير من المصابين بالسكري يعرفون جيداً ما هو التراكمي؟ وأهميته في الوقاية من المضاعفات المزمنة للإصابة بالسكري. فكلما كان التراكمي 7% أو أقل كلما قلت حدوث جميع المضاعفات المزمنة الناجمة من الإصابة بالسكري. وهذا شيء مهم.

فتجد المصاب بالسكري عندما يعلم بأن التراكمي لديه مرتفع فإنه يأتي للعيادة وذلك لغرض معرفة الإجابة على السؤال: التراكمي لدي مرتفع كيف أنزله؟ وهو يعتقد بأنك ستقول له عن دواء يقوم بتنقيص التراكمي. ولكن الأمر ليس كذلك.

فلا يوجد دواء محدد يقوم بتنقيص التراكمي. ولكن التحليل التراكمي سينـقـص تـلـقـائـيـاً عندما يتم التحكم في سكر الدم. كيف؟

عندما يكون التراكمي مرتفع فإنه يجب التحكم في السكر بالدم بحيث يكون معدل تحليل "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/ديسيتلر ومعدل تحليل "سكر الدم بعد الأكل بساعتين" أقل من 180 ملجم/ديسلتر. فلو حقق المصاب بالسكري هذه القراءات فإن التراكمي سينقص وسيصبح أقل من 7% وهو المطلوب.

ولكن كيف يستطيع المصاب بالسكري تحقيق القراءات للسكر الدم المذكورة أعلاه؟ أي سكر صائم أقل من 130 ، وسكر الدم بعد الأكل بساعتين أقل من 180 ملجم/دل.

الجواب: لكي يتمكن المصاب بالسكري لتحقيق هذه القيم فإنه بحاجة إلى الإهتمام بثلاثة أشياء وهي:

1- الأكل الصحي ، الخالي من السكريات والذي به قليل من النشويات وبه كثير من الخضروات.
2- ممارسة الرياضة "مثل المشي" لمدة 30 دقيقة يومياً.
3- أخذ الدواء بإنتظام.

وبمساعدة القياس الذاتي لسكر الدم ومراقبته ، والإنتظام في أخذ العلاج مع المتابعة الطبية ومع الأكل الصحي وممارسة الرياضة فإن ذلك سيؤدي إلى تحكم جيد في سكر الدم ومن تم تنقيص التراكمي لو كان مرتعفاً. فلا يوجد دواء "محدد" لتنقيص التراكمي.